(별지 26호 서식)

복 직 원			결 재
			담당	사무국장	원장
성 명		소속(시설/부서)
주민번호		직위/직책
채 용 일		연 락 처
휴직사유
휴직신청기간	200 . . . ~ 200 . . . ( 일간)
휴직사용기간	(위의 휴직신청기간과 다를 경우에만 기재함)
복직예정일	200 . . .
복직 사유	1. 휴직기간 만료 ( ) 2. 기간 중 휴직사유 소멸 ( ) ⇒ 소멸일자 : 200 . . .
첨부서류
위와 같이 복직을 신청합니다. 200 . . . 위 본인 : (인)