(별지 10호 서식)

서면진술서(경위서)			결 재
			담당	사무국장	원장
성 명		소속(시설/부서)
주민번호		직위/직책
행위일시	200 년 월 일 시
행위내용
진 술 내 용 (경 위) ※ 육하원칙에 의거하여 구체적이고 객관적으로 기재할 것
상기 내용은 사실과 틀림없으며, 만약 사실이 아닐 경우에는 그에 대한 모든 책임을 질 것을 서약하면서 위와 같이 진술합니다. 200 년 월 일 위 진술인 : (인)