(별지 06호 서식)

시 말 서		결 재
		담당	사무국장	원장
성 명 : (인/서명) 주민등록번호 : 소 속(시설/부서) : 직 위 : 위 본인은 시설의 징계방침에 따라 다음과 같이 시말서를 제출합니다. 200 . . .
경 위
경 과
향후 시정계획