아동상담 의뢰서

대상아동		나 이
학교/학년		생활실명

상담신청 이 유
아동의 주요행동
신청자 의 견
⦁동일한 문제로 상담을 받은 경험 여부 : 있다( ) 없다( ) ⦁있다면 언제, 어떤 상담이었는가?

위와 같은 이유로 아동상담을 의뢰합니다.

2010년   월    일

의뢰자 :            (인)